営業時間 11:00 ~ 23:00
この問診表はプレイの参考にさせて頂くものであり、
ご記入いただいた内容全てが実現できるわけではありません。
また、当店の基本のコンセプトから大きく外れた内容のものは
対応できません。予めご了承ください。
ご予約のお電話の際に「ネットで問診表を送信しました」とお伝えください。
携帯電話からのお問い合わせの場合、『迷惑メール設定』でお店からのお返事が送信できないケースがございます。
『bokkichudoku.com』を許可に設定してください。
  • お客様の携帯番号
  • お名前
  • メールアドレス
  • ご利用日時
  • お客様の勃起中毒度は?

  • その他ございましたら、下記にご記入ください。
  • ご利用のコースは?
  • プレイ時のお客様への呼び名のご希望はございますか?
  • 例)○○さん、○○くん、ボク、呼び捨て・・・etc
  • お部屋への入室方法は?
  • 乱入ご希望のお客様へ
  • どのようなシチュエーションまたは格好で女性を迎えたいですか?
  • お客様が最も感じる箇所は?(複数回答・可)

  • どのような挑発プレイがお好みですか?

  • その他ございましたら、下記にご記入ください。
  • 貴方は何フェチですか?(複数回答・可)

  • 日頃のオナニーのオカズ(妄想)をお聞かせ下さい。
  • プレイ内容のご要望がございましたらご記入ください。
  • 例)日頃の悶々とした性癖を聞いて欲しい(カウンセリングして欲しい)
      罵倒して欲しい/女装したい/顔面騎乗してほしい/鏡の前で羞恥プレイをして欲しい
      濃い目のお化粧で責めて欲しい/強い香水をつけて来て欲しい
      黒のストッキングで責めて欲しい・・・等々。

  • フィニッシュはどのように迎えたいですか?

  • その他ございましたら、下記にご記入ください。
  • オプションのご希望はございますか?
  • ※コンパニオンによって不可がございますので、ご確認ください。

  • ご質問等ございましたらご記入ください。